医療的リハビリテーションで使われる二つの理論的枠組みの違い
　　 -2つの異なる理論的枠組みから見る上田法 -
葵の園・広島空港　理学療法士　西尾幸敏
(上田法治療ジャーナル, Vol.24 No.1, p3-35, 2013) ”
　続きです。まだまだ続きます。
　
　 　

医療的リハビリテーションで使われる二つの理論的枠組みの違い
　　 -2つの異なる理論的枠組みから見る上田法 - その９
葵の園・広島空港　西尾幸敏

４．リハビリアプローチに原因究明は必要か？
　CAMRでは積極的に原因追及をしない。運動システムにその時、その場で含まれるものを見ていく。そして構成要素間の関係に焦点を当てる。どんな関係が形作られ、どのような状態になっているかを究明する。またシステムの作動やその結果生み出される機能に焦点を当てる。生み出された機能は課題達成的か、それともクライエントにとって価値のないものか？生み出された機能をもっと多彩にできないか？
　「何が原因か？」と問う代わりに「何が起きているか？変化可能か？どんな変化が起きるか？」などと問うのである。
　そこでCAMRは運動システム全般に関する特徴に注目していく。たとえば変化する状況の中で、形を変えてでも機能を維持するという運動システムの特徴を重視している。健常者であれ障害者であれ、この運動システムの性質は変わらないと考える。
　「形を変えてでも機能を維持する」ということは、形を様々に変化させる運動余力が背景にあると考える。運動余力とは豊富な運動リソースとそれを基にした多彩な運動スキルのことで、これによって状況変化に応じて形を変化させ、機能を維持出来ると考える。障害のある方は運動余力が貧弱なので、なかなか状況に応じて適応的に運動を変化させることができない。つまり少しでも運動余力を改善することが、まずアプローチの基本となる。改善可能な運動余力を探し出しては改善する。この繰り返しである。
　従来型アプローチでは、たとえば筋力低下のある筋肉を探し、その筋力を改善しようとする。一見合理的に見えるがそうでもない。この考え方では、実際の筋力強化の方法についての縛りがない。そのために立って歩くための筋力を座位で鍛えようとしたりする。
　また実際の生活上の動作でその筋肉や筋群が単独に働くことはない。人の運動機能は、全身の筋力や柔軟性、重力の影響や周りの環境、達成するべき課題などの相互作用から生まれる。力の発生には常にそれをどう利用して、課題を達成するかという使い方の文脈が寄り添っているのである。個々の筋肉や筋群は多様な文脈の中で様々に働きや意味を変化させながら活動している訳だ。これらの文脈を無視して、単一方向、同一の形にこだわった筋力訓練などは意味の無いことである。
　それよりもクライエントに必要な目標を選び、その目標にそって必要な運動余力を多彩にするような様々な運動課題を設定することによって、個別の筋や筋群とその使い方、もちろん全身の運動余力全体を豊富にすることが出来る。運動余力は部位ではなく必要な機能を中心に発達させるのである。
　たとえば立位での移動を考えるなら、様々なやり方での支持や重心移動、振り出しなどの機能を使う立位での運動課題を複数実施する。CAMRでは立位での足踏みやつま先立ち、ハーフスクワット、板跨ぎなどの基本課題を用意して、これを繰り返し実施していただく。そして同時に様々な条件下での歩行練習を行っていく。特に筋力低下の部位を探していくといった原因追及の必要はない。
　また疾患ごとに区別する必要もない。廃用の方であれ脳障害の方であれ、歩くのなら同じ課題で良いのである。どんな障害があるかということがまず問題なのではない。まず問題なのは、人の運動システムというのはできるだけ運動余力が豊富である、ということが大事なのである。豊富な運動余力を持つことで、人の運動変化の特徴である環境内で形を変えてでも機能を維持するという性質を改善するようにアプローチを組み立てれば良いのである。
　CAMRは原因ではなく運動システムの作動とその機能に焦点を当てる。そして人の運動システムの作動の特徴に基礎をおいている。それによって運動システムの作動とその機能がより適応的になるように導いていく。単に現れた症状を何とかして抑え込もうという対症療法とも違っている。
　CAMRは（達成可能な）根本治療、対症療法とは別の第３の選択肢である。リハビリテーションにおいては、前二つより第三の選択肢としてのCAMRの方がしっくりくると思う。残った機能に焦点を当て、最大限その可能性を引き出し、それの利用を重視することはまず現実的であるから。