治療方略と治療技術 （その4）
葵の園・広島空港 理学療法士 西尾幸敏
(上田法治療ジャーナル, Vol.25 No.1, p4-37, 2014) ”
これは上田法治療ジャーナルに載せた最後のエッセイになります。
これを機にこれを機に
４．もう一度、作動特性型治療方略
人の運動システム作動上の特性と、それを基にした治療実施上のルールが分かった段階で、もう一度この方略をまとめておこう。
まず「原因追及は必要ない」、「今、何が起きているかを理解する」、「今、この場でできることから始める」、「人の運動システムの作動特性を基に治療を進める」といったものがこの治療方略の基本的なルールである。
たとえば変形性膝関節症の痛みがあるクライエントがいる。「痛みがあるからあまり動きたくない、歩きたくない」という方である。（この方は偽解決の状態に落ちている。このままでは廃用性の筋力低下も大きくなってしまう）
この方略ではいついかなる時も運動余力を豊富にすることが第一の目標になる。それでこの方に対して「今、この場でどうやって運動余力を豊富にしていくか？」をまず考えることから始める。運動余力を増やすためには、運動スキルのところで述べたように自ら動いて運動課題を達成する必要がある。だがそのために痛みが生じてはならない。
ということは「痛みなく動ける運動課題の探索」から始めることができるだろう。もし立位での痛みのない課題を探すなら、両手で手すりをもったり、歩行車にすがったり、つま先立ちの運動などから試してみることである。痛みなくできる運動課題が見つかれば、しばらくはそれを繰り返していけば良い。痛みなく運動するという運動スキルを熟練しながら、筋力という運動リソースを改善していけるからである。
またどうしても立位では痛みが出る場合は、座位から始めても良い。「痛みなく運動ができる」ということから始めることが大事だ。もちろん立位での運動スキルとは異なっている。だから座位から立位へと痛みなくつなげる工夫を行っていく。（たとえばPNF国際インストラクターの勝浪省三氏に教わったのだが、PNFの中には、そのため使える治療技術がすでに確立している！）
またクライエントによっては「痛みなく運動できた」という経験に焦点を当てた方が良い。クライエントは「私が動こうとすると痛みが強まる」といった世界観を構築しているものだ。だがこの世界観は「動くと痛い」という経験が積み上げられて作られたものだから、他の経験によって再構築することができる。「あ、痛みなく動くことができる」という経験を積み重ねていけば、「痛みなく動くことができる」という世界観に再構築されていく。
このために作動特性型治療方略では、「コンプリメントから実験課題へ」5）という治療技術をしばしば用いる。コンプリメントとは「ほめる、癒やし」という意味だと思っていただいた方が扱いやすい。たとえば次のような感じである。
セラピスト「痛いのにこれまでよく我慢して頑張ってこられましたね。いやあ、大変我慢強いですね、感心しました。（コンプリメント）実はね、うちではね、痛みを取るための良い体操があるんですよ。痛みもほとんどないです。うちでもたくさんの方が試して痛みがなくなっています。○○さんも試してみませんか？（実験課題の提示）」
こうして痛みの起きない運動課題の探索に入る。うまく痛みのない課題を見つけることができると、「うまくできましたね」とか「おっ、痛みがありませんでしたか、良かったですね」と再びコンプリメントを行う。
「コンプリメントから実験課題へ」は、クライエントの訓練への導入には常に使えるし、普段の訓練の中でも非常に有効である。また訓練拒否や病識がなく無茶な動きをする方、「偽解決」に陥っている方など、訓練上いろいろな問題をもっている方にも効果的に使える。
このように身体介助の技術と同様、作動特性型治療方略では「ほめる、癒やす」といった言葉かけも強力な治療技術として体系づけられる。
さて、一旦「痛みのない運動課題」が探索できたらそれを繰り返していくのだが、状況を見ながら少しずつ条件や課題を変化させていく。たとえば両手で手すりを持ち、両足底を接地したまま左右へ重心移動を行う。痛みなく行えるなら、しばらくそれを続けて回数を増やす。そして頃合いを見て、重心を移動した側の反対側の足を少し浮かせるような課題に変化させる。それで痛みを感じなければ、さらに回数を増やす。また頃合いを見て、「膝を高く挙上しながらの足踏み」という課題へ変化させる。また両手でしっかり平行棒を持っていたのを、置くだけにする。片脚への荷重時間や荷重量が増えても痛みがないという状況を少しずつ作っていくのである。（もちろんその度に、コンプリメントを入れる）
これは何よりも運動余力を増やしていくために運動の強度を徐々に強めているわけだ。またクライエントが自律的な運動問題解決者として新たな運動変化を起こすためには、より多彩な状況下で多彩な経験を積む必要があるからだ。
またこれらを行う時、セラピストは細かくやり方を指示する必要はない。どうやれば痛みが出にくいかは、セラピスト側には分からないものだし、何よりも達成するべき課題が明確であれば、自律的な運動問題解決者たるクライエントは、その課題に沿って、それこそ色々と試行錯誤されるものである。「何とか痛みが起きないように」と指示すれば、何とかその課題達成のために自分でその運動スキルを見つけようとされるものである。（実際に課題達成が難しいときは課題を適切に変化させ、身体介助やアドバイスを入れる）
これらの多様な取り組みは、多要素への同時のアプローチにもつながる。様々な運動課題を探索し、繰り返すことは様々な筋群を活性化し、筋持久力を高めることに役立つ。痛みのない運動を行うために杖やシルバーカー、手すり、サポーターなどの環境リソースを新たに用いることは、運動リソースを豊富にし運動スキルを多彩化するのに役立つ。それらに加えてコンプリメントによる運動に関する成功的な世界観を積み重ねていくことは、全体の状況変化にも大きな影響がある。
さて、これらの治療方略を行う上で時々問題になるのが、「貧弱な解決」や「偽解決」である。変形性膝関節症で見られる「貧弱な解決」には「力を入れないで靱帯性の支持で立つ」や「両下肢を内転してくっつけ合い骨性の支持で立つ」などが見られる。実際には筋張力を強めてその調整による支持の方が上手くいくと痛みも少ないので、上に述べたように筋力を強めながら痛みの出ない運動スキルを探索するようセラピストが導く必要がある。
「偽解決」では、「痛いから動かない」が多い。程度や状況によっては、動かないで痛みが軽くなる場合もあるのも確かだ。だが将来に渡って必要なのは筋張力の調整による「筋性の支持」であるから、上記したような「コンプリメントから実験課題へ」を用いる。
もちろん痛みに対して有効な徒手療法を知っていれば、それを使うことが運動余力を増やすための近道であることは言うまでもない。
さてここで「作動特性型治療方略」のまとめをしておこう。
・人の運動システムの作動特性に基づいて、解決方向を示す治療方略
・今、この場でできることから始めるのが大原則である
・「なぜ？」と過去や背景に原因を求めるのではなく、「今、何が起きている？」と現在のシステムの状態を理解することから始める
・４つのキーワード「運動余力を豊富に！」、「自律的運動変化を待て！」、「隠れた運動余力を探せ！」、「多要素同時アプローチ」に沿ってアプローチを組み立てていく（実際にはルールは少なくとも他に４つある）
・知識の体系として提供されているため、誰でも学び検討することができる
・常に考え、目標とするのは「運動余力の豊富化」である
・運動余力は「運動リソース」と「運動スキル」の2つの面から理解することができる
・運動余力を豊富にすることに焦点を当てるが、それらの運動余力をどう使うかはクライエントに任せる
・治療目標は明確で（運動余力の豊富化）、その達成方法（多彩な運動課題とその条件変化のさせ方など）も明確で、知識として体系化されているため、誰でも学ぶことができ、それなりの効果を生み出すことができる（もちろん熟練があり、経験によって治療効果に差ができることは当然である）
・身体介助の技術や「ほめる、癒やす」などの言葉かけもこの方略では強力な技術として体系化され適宜使用することが必要と考えられる
・運動変化を起こせる可能性のある要素はできるだけたくさんのものに同時にアプローチするように心がける。たくさんの身体リソースや環境リソースを使う多様な運動スキルを発達させるための運動課題や、コンプリメントによる世界観の再構築なども視野に入れて行う
・普段やらない運動課題を試すのは隠れた運動余力の発見に有効
・特に「貧弱な解決による停滞状態の循環」や「偽解決による悪循環」などの作動状態を知ることは、問題を把握し、解決を図る場合に有効である
５．２つの治療方略を具体的に比べて見よう
この章では、脳卒中後の片麻痺に対する原因追及型治療方略と作動特性型治療方略の2つを適用した場合を考えてみよう。試行錯誤型については様々な状況が考えられ、ひどく複雑になるため、ここでは省略した。
では次のような患者様について考えてみよう。
70歳の男性。発症後２週で回復期病院へ。立位歩行時、患側下肢に尖足内反の肢位強く見られ不安定なため金属支柱の頑丈な短下肢装具を作成し、杖歩行を開始した。3ヶ月後セラピストの見守りで30メートルは歩かれるが、体幹の強い伸展や患側上肢の屈曲、小刻みな歩行など、バランスも崩しやすい。そこで担当セラピストから「歩行の実用性は低い」として車椅子での在宅生活を進められる。在宅に帰られる前に「もう少しリハビリを続けて、歩けるようにならないか？」と老健施設にやってこられた。そこで老健でのアプローチは？
①原因追及型治療方略
従来型のアプローチでは、単に原因追及を行うだけでなく、障害に焦点を当て、健常とは異なる形にも焦点を当てるという傾向がある1)。上記のような利用者様を見ると健常者では見られない過剰な筋緊張の出現や尖足内反のような形の現れに気を取られてしまいがちだ。
そして図７のように「不安定でぎこちない歩行」の原因を「身体各部位に出現した過緊張」とすることはよく見られる。注）
注）この原因は、過緊張だけでなく「麻痺による筋収縮の不全」でも「異常な反射の存在」でも何でも良いが、ここまでの流れで過緊張を原因としているので、そのまま使わせてもらった。
原因追及型治療方略では、原因を見つけて原因にアプローチする。それで過緊張の存在を原因とすると、過緊張を低下させるために物理療法やリラクゼーションあるいは上田法のような過緊張を落とすための徒手手技を選択することになる。
７ 脳卒中後の硬い身体での歩行に対する原因追及型治療方略の具体例
もちろん物療やリラクゼーションで過緊張が低下する場合もあるが、たいてい一時的な効果であり、過緊張は改善しないまま日々同じことを繰り返しては「停滞」の状態に陥ることも多い。
「一時的な改善でも繰り返せば、持続的な変化になるに違いない」というのはよく考えられることで、ひたすら物療とリラクゼーションが繰り返されることも多いが、たいていこの一時的な変化は持続的な変化にまで至ることはない。一時的な変化は継続的な変化に至らない例の多いことは、長い間臨床を見ていると身に染みて分かってくることと思う。
元々の原因としている過緊張が持続的に消失してしまわない限り、この治療方略は停滞の状態を生み出してしまう。実際過緊張は存在し続けるので、いずれにしても停滞の状態に陥ってしまうのである。
この因果関係はいささか単純すぎるし、根本的な治療ではないと考える方もおられる。そこで図８のような因果関係を想定される方もいる。
根本原因 見かけの原因 その結果
図８ 脳卒中後の硬い身体に対する根本的な原因
図８では過緊張の原因を更に脳細胞の破壊に求める。こうなると、「脳細胞の再生」ないしは「他の脳細胞での代償による新たな運動学習」という治療方略がとられることになる。だがこの方略は今のところ達成可能な治療とは言いがたいというのは前に述べたとおり。
②作動特性型治療方略の具体例
それでは作動特性型治療方略を具体的に考えてみよう。
図９の上部の循環図はシステム論から見たこの方の歩行状態に「今、何が起きているのか？」を表したものである。
この循環図が表しているのは、そもそもこの方には患側下肢や体幹の支持性が弱いなどの「運動余力の貧弱さ」という問題があった。しかし人はなんとか課題を達成しようとして貧弱な運動余力から達成可能な運動スキルを導き出してくる。結果、生み出されたのが「外骨格系運動方略」という運動スキルだ。
循環図を見ていただければ分かるように、システム論では原因→結果と一方向的に現象を見るのではなく、それぞれの要素は結局関係し合っていて、循環を描いていると考えると分かりやすい。
たとえば『「下肢の支持性低下」→「過緊張を高め、身体を硬くする」→「運動範囲が狭くなり、ますます使われる運動リソースが限られてくる」→「それによって下肢の支持性の改善は見られない」→「更に過緊張を高め・・・』と「外骨格系運動方略」の循環を強めていることが分かる。それぞれの要素が原因であり、また結果であるような循環である。
こうして外骨格系運動方略を強めることによって、ますます他の運動リソースと運動スキルは使われなくなり、外骨格系運動方略への依存度はますます高まり、豊富な運動リソースと多彩な運動スキルではなく、限られた運動リソースと運動スキルのみが使われ繰り返される「貧弱な解決」に陥っている。
作動特性型治療方略では、この「貧弱な解決」を生み出す循環関係を壊すように試みる。そして「隠れた運動余力」を引き出そうとする。図９でのセラピストのアプローチを見ると、①貧弱な支持性に対して「支持性を高めるための運動余力改善の課題」の提供と②強められた外骨格系運動方略（柔軟性低下と運動範囲・重心移動範囲の狭小化）に対して、「上田法による柔軟性改善」、③成功経験の積み重ねによる自信の増大（コンプリメントと積み重ね、課題成功時の適切なフィードバック）④環境調整（上田法によって足関節内反を弱め短下肢装具なしへの変更）⑤多彩な状況下での多彩・新奇な運動課題の経験（隠れた運動余力の探索）の５つの道筋に同時にアプローチすることになる。
これは一方で柔軟性という運動リソースを改善し、一方でその改善した柔軟性を利用しながら、同時に支持や振り出しのための新しい支持性の運動スキルを獲得しようということだ。また「患側下肢が歩行にとって信頼に足る運動リソースであるという世界観」を作り上げるし、装具という環境リソースを取り除く（この場合は装具が過剰な支持を与えていて、足関節を上手くコントロールするための隠れた運動余力が使われていないと判断）などなど。
この方略の特徴は、1つの要素だけでなく、アプローチできる要素にはできるだけたくさん同時にアプローチするというところにある。これは試行錯誤型治療方略や原因追及型治療方略をとっているセラピストも実は経験的に行っていることかもしれない。実際多要素に同時にアプローチすることは臨床でもよく見られる。ただそのやり方は言語化され、体系化されていないし、その意義述べたものにも見かけない。
もちろんここで挙げたような５つのアプローチ、どれも満遍なく上手くできると良いのだが、誰しも得手不得手はある。逆に言うと、自分の得意のところを強化するということもできる。得意な技術を軸に様々な技術を組み合わせれば良いのだ。
また痛みを軽減させる手技（マニュアルセラピーなど）や過緊張を軽減させる手技（上田法）あるいは筋を活性化させたりするための徒手療法（PNFなと）をセラピストが学ぶことはアプローチの幅を広げ、訓練効果をより高めるのでぜひとも習得を勧めたい。一方で一般的な身体介助の技術や言葉かけ（コンプリメント）の技術なども、この枠組みでは非常に強力な技術として使われることを心に留めておきたい。
７．最後ですが、CAMRとは・・・
特殊な技術を使えるから優れた臨床家なのではない。状況に応じ、様々な技術をどう使うかという優れた治療方略と優れた治療技術を同時に持つことが重要なのだ。
治療方略に熟練しないまま治療技術のみの習得を目指すのは、戦い方を知らないまま武器の使い方のみを覚えるようなものだ。治療方略と治療技術、クライエントの問題解決や目標達成のためにはどちらにも熟練していきたいものだ。
最後になったが、CAMRとは治療方略をどう理解し、どう使うかをまとめた体系である。CAMRでは作動特性型治療方略を中心に据え、目標や方向性を明確にする。その後に状況に応じて部分的に原因追及型治療方略や試行錯誤型治療方略を組み合わせながら治療方略を展開するのである。紙数の都合で詳述はできないが、それぞれの治療方略には、それぞれの欠点を補い合うところがある。これによってより良い治療結果を出すことが可能なのである。
文献リスト
1. 西尾幸敏: 医療的リハビリテーションで使われる二つの理論的枠組みの違い - 2つの異なる理論的枠組みから見る上田法 -. 上田法治療ジャーナル Vol.24 No.1 2013.
2. 盛田フミ: 貝はいかにして殻を閉じ続けるか？-省エネ筋収縮”キャッチ”の制御と分子構造. タンパク質 核酸 酵素 Vol.33 No8, 1988.
3．EA Keshner, How theoretical framework biases evaluation and treatment, Contemporary Management of Motor Control Problems-Proceeding of the IISTEP Conference 1991:37-47, FOUNDATION FOR PHYSICAL THERAPY.
4．ニコライ・Ａ・ベルンシュタイン:「デクステリティ 巧みさとその発達」. 工藤和俊訳,佐々木正人監訳,金子書房, 2003.
5. 森俊夫, 黒沢幸子: 〈森・黒沢のワークショップで学ぶ〉解決志向ブリーフセラピー. ほんの森出版, 2002.
Abstract
Therapeutic interventional strategy and therapeutic interventional technique
Therapeutic interventional strategy is how to use the therapeutic interventional technique for solving the problem of a client, and is a plan of process, means, resources, and a schedule until problem solving. There are following three kinds of therapeutic interventional strategy.
1. Cause investigation type
2. trial-and-error method type
3. Functional characteristic type
In a cause investigation type, we search for a cause first. Next, we assume causal relationship. And we are going to approach the cause. It is a therapeutic interventional strategy in which we get used most and are familiar. This is very effective, when a relation between cause and effect is clear and when a cause can be solvable. However, this is powerless when a cause is unsolvable or many elements are related. In people's movement system, most problems involve many elements, and this does not function well in many cases.
In the clinical scene, we use the trial-and-error type well. We search motor tasks which a client and a therapist together are able to do now and here instead of searching for a cause. We repeat trial and error so that a better situation may happen. This is such a strategy. We aim that the best change of a situation breaking out by new resources and movement subjects, and the other. If a therapist becomes familiar with it, even if a cause is not known, he can cause better situational changes intuitively. The problem of this strategy depends on individual's experience or the talent. Therefore, the individual difference of an exercise result is large. Moreover, neither those individuals' knowledge nor experience is verbalized. Then, neither individual knowledge nor experience gets across to others.
There are many systems of manual therapy. These are verbalized and are told to others as knowledge. And explanation of causal relationship was added to them afterwards. As for them, the appearance of the cause investigation type was prepared.
On the other hand, the functional characteristic type resembles the trial-and-error method type. Both common features are "not carrying out cause investigation", "searching for and repeating being able to do now and here", etc. Both have two different points. First, in the functional characteristic type, we are summarizing the functional characteristics of people's movement system by systems theory, and we have the index of therapeutic intervention. By this, the therapist does not need to perform the trial and error at random for change of a situation from the beginning. The second, we can learn as verbalized knowledge. And many therapists can share it as a system of knowledge.
I am summarizing ten functional characteristic based on systems theory. In this essay, I introduce four functional characteristics of them.
(1) Enrich redundant motor capacity!
(2) Wait for an autonomous movement change!
(3) Explore the hidden redundant motor capacity!
(4) Approach multi-elements simultaneously!
In this essay, I show the some examples of the client with apoplexy or a pain, and explained how each therapeutic interventional strategy would actually go to problem solving.
Contextual approach for medical rehabilitation (CAMR) is the system which shows how to understand and avail the three therapeutic interventional strategies. In CAMR, the functional characteristic type is set on a center, and clarifies a target and directivity. After that, CAMR deploys the therapeutic interventional strategies, by combining the cause investigation type and the trial-and-error method type. Each therapeutic interventional strategy completes each other. It is possible to take out a better therapeutic result by this.
葵の園・広島空港 理学療法士 西尾幸敏
(上田法治療ジャーナル, Vol.25 No.1, p4-37, 2014) ”
これは上田法治療ジャーナルに載せた最後のエッセイになります。
これを機にこれを機に
これを機に僕は本格的にCAMRの活動を開始しました。（実際にこれを書いたのは2012年から2013年にかけてでした）思い出深い一本となりました(^^)
４．もう一度、作動特性型治療方略
人の運動システム作動上の特性と、それを基にした治療実施上のルールが分かった段階で、もう一度この方略をまとめておこう。
まず「原因追及は必要ない」、「今、何が起きているかを理解する」、「今、この場でできることから始める」、「人の運動システムの作動特性を基に治療を進める」といったものがこの治療方略の基本的なルールである。
たとえば変形性膝関節症の痛みがあるクライエントがいる。「痛みがあるからあまり動きたくない、歩きたくない」という方である。（この方は偽解決の状態に落ちている。このままでは廃用性の筋力低下も大きくなってしまう）
この方略ではいついかなる時も運動余力を豊富にすることが第一の目標になる。それでこの方に対して「今、この場でどうやって運動余力を豊富にしていくか？」をまず考えることから始める。運動余力を増やすためには、運動スキルのところで述べたように自ら動いて運動課題を達成する必要がある。だがそのために痛みが生じてはならない。
ということは「痛みなく動ける運動課題の探索」から始めることができるだろう。もし立位での痛みのない課題を探すなら、両手で手すりをもったり、歩行車にすがったり、つま先立ちの運動などから試してみることである。痛みなくできる運動課題が見つかれば、しばらくはそれを繰り返していけば良い。痛みなく運動するという運動スキルを熟練しながら、筋力という運動リソースを改善していけるからである。
またどうしても立位では痛みが出る場合は、座位から始めても良い。「痛みなく運動ができる」ということから始めることが大事だ。もちろん立位での運動スキルとは異なっている。だから座位から立位へと痛みなくつなげる工夫を行っていく。（たとえばPNF国際インストラクターの勝浪省三氏に教わったのだが、PNFの中には、そのため使える治療技術がすでに確立している！）
またクライエントによっては「痛みなく運動できた」という経験に焦点を当てた方が良い。クライエントは「私が動こうとすると痛みが強まる」といった世界観を構築しているものだ。だがこの世界観は「動くと痛い」という経験が積み上げられて作られたものだから、他の経験によって再構築することができる。「あ、痛みなく動くことができる」という経験を積み重ねていけば、「痛みなく動くことができる」という世界観に再構築されていく。
このために作動特性型治療方略では、「コンプリメントから実験課題へ」5）という治療技術をしばしば用いる。コンプリメントとは「ほめる、癒やし」という意味だと思っていただいた方が扱いやすい。たとえば次のような感じである。
セラピスト「痛いのにこれまでよく我慢して頑張ってこられましたね。いやあ、大変我慢強いですね、感心しました。（コンプリメント）実はね、うちではね、痛みを取るための良い体操があるんですよ。痛みもほとんどないです。うちでもたくさんの方が試して痛みがなくなっています。○○さんも試してみませんか？（実験課題の提示）」
こうして痛みの起きない運動課題の探索に入る。うまく痛みのない課題を見つけることができると、「うまくできましたね」とか「おっ、痛みがありませんでしたか、良かったですね」と再びコンプリメントを行う。
「コンプリメントから実験課題へ」は、クライエントの訓練への導入には常に使えるし、普段の訓練の中でも非常に有効である。また訓練拒否や病識がなく無茶な動きをする方、「偽解決」に陥っている方など、訓練上いろいろな問題をもっている方にも効果的に使える。
このように身体介助の技術と同様、作動特性型治療方略では「ほめる、癒やす」といった言葉かけも強力な治療技術として体系づけられる。
さて、一旦「痛みのない運動課題」が探索できたらそれを繰り返していくのだが、状況を見ながら少しずつ条件や課題を変化させていく。たとえば両手で手すりを持ち、両足底を接地したまま左右へ重心移動を行う。痛みなく行えるなら、しばらくそれを続けて回数を増やす。そして頃合いを見て、重心を移動した側の反対側の足を少し浮かせるような課題に変化させる。それで痛みを感じなければ、さらに回数を増やす。また頃合いを見て、「膝を高く挙上しながらの足踏み」という課題へ変化させる。また両手でしっかり平行棒を持っていたのを、置くだけにする。片脚への荷重時間や荷重量が増えても痛みがないという状況を少しずつ作っていくのである。（もちろんその度に、コンプリメントを入れる）
これは何よりも運動余力を増やしていくために運動の強度を徐々に強めているわけだ。またクライエントが自律的な運動問題解決者として新たな運動変化を起こすためには、より多彩な状況下で多彩な経験を積む必要があるからだ。
またこれらを行う時、セラピストは細かくやり方を指示する必要はない。どうやれば痛みが出にくいかは、セラピスト側には分からないものだし、何よりも達成するべき課題が明確であれば、自律的な運動問題解決者たるクライエントは、その課題に沿って、それこそ色々と試行錯誤されるものである。「何とか痛みが起きないように」と指示すれば、何とかその課題達成のために自分でその運動スキルを見つけようとされるものである。（実際に課題達成が難しいときは課題を適切に変化させ、身体介助やアドバイスを入れる）
これらの多様な取り組みは、多要素への同時のアプローチにもつながる。様々な運動課題を探索し、繰り返すことは様々な筋群を活性化し、筋持久力を高めることに役立つ。痛みのない運動を行うために杖やシルバーカー、手すり、サポーターなどの環境リソースを新たに用いることは、運動リソースを豊富にし運動スキルを多彩化するのに役立つ。それらに加えてコンプリメントによる運動に関する成功的な世界観を積み重ねていくことは、全体の状況変化にも大きな影響がある。
さて、これらの治療方略を行う上で時々問題になるのが、「貧弱な解決」や「偽解決」である。変形性膝関節症で見られる「貧弱な解決」には「力を入れないで靱帯性の支持で立つ」や「両下肢を内転してくっつけ合い骨性の支持で立つ」などが見られる。実際には筋張力を強めてその調整による支持の方が上手くいくと痛みも少ないので、上に述べたように筋力を強めながら痛みの出ない運動スキルを探索するようセラピストが導く必要がある。
「偽解決」では、「痛いから動かない」が多い。程度や状況によっては、動かないで痛みが軽くなる場合もあるのも確かだ。だが将来に渡って必要なのは筋張力の調整による「筋性の支持」であるから、上記したような「コンプリメントから実験課題へ」を用いる。
もちろん痛みに対して有効な徒手療法を知っていれば、それを使うことが運動余力を増やすための近道であることは言うまでもない。
さてここで「作動特性型治療方略」のまとめをしておこう。
・人の運動システムの作動特性に基づいて、解決方向を示す治療方略
・今、この場でできることから始めるのが大原則である
・「なぜ？」と過去や背景に原因を求めるのではなく、「今、何が起きている？」と現在のシステムの状態を理解することから始める
・４つのキーワード「運動余力を豊富に！」、「自律的運動変化を待て！」、「隠れた運動余力を探せ！」、「多要素同時アプローチ」に沿ってアプローチを組み立てていく（実際にはルールは少なくとも他に４つある）
・知識の体系として提供されているため、誰でも学び検討することができる
・常に考え、目標とするのは「運動余力の豊富化」である
・運動余力は「運動リソース」と「運動スキル」の2つの面から理解することができる
・運動余力を豊富にすることに焦点を当てるが、それらの運動余力をどう使うかはクライエントに任せる
・治療目標は明確で（運動余力の豊富化）、その達成方法（多彩な運動課題とその条件変化のさせ方など）も明確で、知識として体系化されているため、誰でも学ぶことができ、それなりの効果を生み出すことができる（もちろん熟練があり、経験によって治療効果に差ができることは当然である）
・身体介助の技術や「ほめる、癒やす」などの言葉かけもこの方略では強力な技術として体系化され適宜使用することが必要と考えられる
・運動変化を起こせる可能性のある要素はできるだけたくさんのものに同時にアプローチするように心がける。たくさんの身体リソースや環境リソースを使う多様な運動スキルを発達させるための運動課題や、コンプリメントによる世界観の再構築なども視野に入れて行う
・普段やらない運動課題を試すのは隠れた運動余力の発見に有効
・特に「貧弱な解決による停滞状態の循環」や「偽解決による悪循環」などの作動状態を知ることは、問題を把握し、解決を図る場合に有効である
５．２つの治療方略を具体的に比べて見よう
この章では、脳卒中後の片麻痺に対する原因追及型治療方略と作動特性型治療方略の2つを適用した場合を考えてみよう。試行錯誤型については様々な状況が考えられ、ひどく複雑になるため、ここでは省略した。
では次のような患者様について考えてみよう。
70歳の男性。発症後２週で回復期病院へ。立位歩行時、患側下肢に尖足内反の肢位強く見られ不安定なため金属支柱の頑丈な短下肢装具を作成し、杖歩行を開始した。3ヶ月後セラピストの見守りで30メートルは歩かれるが、体幹の強い伸展や患側上肢の屈曲、小刻みな歩行など、バランスも崩しやすい。そこで担当セラピストから「歩行の実用性は低い」として車椅子での在宅生活を進められる。在宅に帰られる前に「もう少しリハビリを続けて、歩けるようにならないか？」と老健施設にやってこられた。そこで老健でのアプローチは？
①原因追及型治療方略
従来型のアプローチでは、単に原因追及を行うだけでなく、障害に焦点を当て、健常とは異なる形にも焦点を当てるという傾向がある1)。上記のような利用者様を見ると健常者では見られない過剰な筋緊張の出現や尖足内反のような形の現れに気を取られてしまいがちだ。
そして図７のように「不安定でぎこちない歩行」の原因を「身体各部位に出現した過緊張」とすることはよく見られる。注）
注）この原因は、過緊張だけでなく「麻痺による筋収縮の不全」でも「異常な反射の存在」でも何でも良いが、ここまでの流れで過緊張を原因としているので、そのまま使わせてもらった。
原因追及型治療方略では、原因を見つけて原因にアプローチする。それで過緊張の存在を原因とすると、過緊張を低下させるために物理療法やリラクゼーションあるいは上田法のような過緊張を落とすための徒手手技を選択することになる。
７ 脳卒中後の硬い身体での歩行に対する原因追及型治療方略の具体例
もちろん物療やリラクゼーションで過緊張が低下する場合もあるが、たいてい一時的な効果であり、過緊張は改善しないまま日々同じことを繰り返しては「停滞」の状態に陥ることも多い。
「一時的な改善でも繰り返せば、持続的な変化になるに違いない」というのはよく考えられることで、ひたすら物療とリラクゼーションが繰り返されることも多いが、たいていこの一時的な変化は持続的な変化にまで至ることはない。一時的な変化は継続的な変化に至らない例の多いことは、長い間臨床を見ていると身に染みて分かってくることと思う。
元々の原因としている過緊張が持続的に消失してしまわない限り、この治療方略は停滞の状態を生み出してしまう。実際過緊張は存在し続けるので、いずれにしても停滞の状態に陥ってしまうのである。
この因果関係はいささか単純すぎるし、根本的な治療ではないと考える方もおられる。そこで図８のような因果関係を想定される方もいる。
根本原因 見かけの原因 その結果
図８ 脳卒中後の硬い身体に対する根本的な原因
図８では過緊張の原因を更に脳細胞の破壊に求める。こうなると、「脳細胞の再生」ないしは「他の脳細胞での代償による新たな運動学習」という治療方略がとられることになる。だがこの方略は今のところ達成可能な治療とは言いがたいというのは前に述べたとおり。
②作動特性型治療方略の具体例
それでは作動特性型治療方略を具体的に考えてみよう。
図９の上部の循環図はシステム論から見たこの方の歩行状態に「今、何が起きているのか？」を表したものである。
この循環図が表しているのは、そもそもこの方には患側下肢や体幹の支持性が弱いなどの「運動余力の貧弱さ」という問題があった。しかし人はなんとか課題を達成しようとして貧弱な運動余力から達成可能な運動スキルを導き出してくる。結果、生み出されたのが「外骨格系運動方略」という運動スキルだ。
循環図を見ていただければ分かるように、システム論では原因→結果と一方向的に現象を見るのではなく、それぞれの要素は結局関係し合っていて、循環を描いていると考えると分かりやすい。
たとえば『「下肢の支持性低下」→「過緊張を高め、身体を硬くする」→「運動範囲が狭くなり、ますます使われる運動リソースが限られてくる」→「それによって下肢の支持性の改善は見られない」→「更に過緊張を高め・・・』と「外骨格系運動方略」の循環を強めていることが分かる。それぞれの要素が原因であり、また結果であるような循環である。
こうして外骨格系運動方略を強めることによって、ますます他の運動リソースと運動スキルは使われなくなり、外骨格系運動方略への依存度はますます高まり、豊富な運動リソースと多彩な運動スキルではなく、限られた運動リソースと運動スキルのみが使われ繰り返される「貧弱な解決」に陥っている。
作動特性型治療方略では、この「貧弱な解決」を生み出す循環関係を壊すように試みる。そして「隠れた運動余力」を引き出そうとする。図９でのセラピストのアプローチを見ると、①貧弱な支持性に対して「支持性を高めるための運動余力改善の課題」の提供と②強められた外骨格系運動方略（柔軟性低下と運動範囲・重心移動範囲の狭小化）に対して、「上田法による柔軟性改善」、③成功経験の積み重ねによる自信の増大（コンプリメントと積み重ね、課題成功時の適切なフィードバック）④環境調整（上田法によって足関節内反を弱め短下肢装具なしへの変更）⑤多彩な状況下での多彩・新奇な運動課題の経験（隠れた運動余力の探索）の５つの道筋に同時にアプローチすることになる。
これは一方で柔軟性という運動リソースを改善し、一方でその改善した柔軟性を利用しながら、同時に支持や振り出しのための新しい支持性の運動スキルを獲得しようということだ。また「患側下肢が歩行にとって信頼に足る運動リソースであるという世界観」を作り上げるし、装具という環境リソースを取り除く（この場合は装具が過剰な支持を与えていて、足関節を上手くコントロールするための隠れた運動余力が使われていないと判断）などなど。
この方略の特徴は、1つの要素だけでなく、アプローチできる要素にはできるだけたくさん同時にアプローチするというところにある。これは試行錯誤型治療方略や原因追及型治療方略をとっているセラピストも実は経験的に行っていることかもしれない。実際多要素に同時にアプローチすることは臨床でもよく見られる。ただそのやり方は言語化され、体系化されていないし、その意義述べたものにも見かけない。
もちろんここで挙げたような５つのアプローチ、どれも満遍なく上手くできると良いのだが、誰しも得手不得手はある。逆に言うと、自分の得意のところを強化するということもできる。得意な技術を軸に様々な技術を組み合わせれば良いのだ。
また痛みを軽減させる手技（マニュアルセラピーなど）や過緊張を軽減させる手技（上田法）あるいは筋を活性化させたりするための徒手療法（PNFなと）をセラピストが学ぶことはアプローチの幅を広げ、訓練効果をより高めるのでぜひとも習得を勧めたい。一方で一般的な身体介助の技術や言葉かけ（コンプリメント）の技術なども、この枠組みでは非常に強力な技術として使われることを心に留めておきたい。
７．最後ですが、CAMRとは・・・
特殊な技術を使えるから優れた臨床家なのではない。状況に応じ、様々な技術をどう使うかという優れた治療方略と優れた治療技術を同時に持つことが重要なのだ。
治療方略に熟練しないまま治療技術のみの習得を目指すのは、戦い方を知らないまま武器の使い方のみを覚えるようなものだ。治療方略と治療技術、クライエントの問題解決や目標達成のためにはどちらにも熟練していきたいものだ。
最後になったが、CAMRとは治療方略をどう理解し、どう使うかをまとめた体系である。CAMRでは作動特性型治療方略を中心に据え、目標や方向性を明確にする。その後に状況に応じて部分的に原因追及型治療方略や試行錯誤型治療方略を組み合わせながら治療方略を展開するのである。紙数の都合で詳述はできないが、それぞれの治療方略には、それぞれの欠点を補い合うところがある。これによってより良い治療結果を出すことが可能なのである。
文献リスト
1. 西尾幸敏: 医療的リハビリテーションで使われる二つの理論的枠組みの違い - 2つの異なる理論的枠組みから見る上田法 -. 上田法治療ジャーナル Vol.24 No.1 2013.
2. 盛田フミ: 貝はいかにして殻を閉じ続けるか？-省エネ筋収縮”キャッチ”の制御と分子構造. タンパク質 核酸 酵素 Vol.33 No8, 1988.
3．EA Keshner, How theoretical framework biases evaluation and treatment, Contemporary Management of Motor Control Problems-Proceeding of the IISTEP Conference 1991:37-47, FOUNDATION FOR PHYSICAL THERAPY.
4．ニコライ・Ａ・ベルンシュタイン:「デクステリティ 巧みさとその発達」. 工藤和俊訳,佐々木正人監訳,金子書房, 2003.
5. 森俊夫, 黒沢幸子: 〈森・黒沢のワークショップで学ぶ〉解決志向ブリーフセラピー. ほんの森出版, 2002.
Abstract
Therapeutic interventional strategy and therapeutic interventional technique
Therapeutic interventional strategy is how to use the therapeutic interventional technique for solving the problem of a client, and is a plan of process, means, resources, and a schedule until problem solving. There are following three kinds of therapeutic interventional strategy.
1. Cause investigation type
2. trial-and-error method type
3. Functional characteristic type
In a cause investigation type, we search for a cause first. Next, we assume causal relationship. And we are going to approach the cause. It is a therapeutic interventional strategy in which we get used most and are familiar. This is very effective, when a relation between cause and effect is clear and when a cause can be solvable. However, this is powerless when a cause is unsolvable or many elements are related. In people's movement system, most problems involve many elements, and this does not function well in many cases.
In the clinical scene, we use the trial-and-error type well. We search motor tasks which a client and a therapist together are able to do now and here instead of searching for a cause. We repeat trial and error so that a better situation may happen. This is such a strategy. We aim that the best change of a situation breaking out by new resources and movement subjects, and the other. If a therapist becomes familiar with it, even if a cause is not known, he can cause better situational changes intuitively. The problem of this strategy depends on individual's experience or the talent. Therefore, the individual difference of an exercise result is large. Moreover, neither those individuals' knowledge nor experience is verbalized. Then, neither individual knowledge nor experience gets across to others.
There are many systems of manual therapy. These are verbalized and are told to others as knowledge. And explanation of causal relationship was added to them afterwards. As for them, the appearance of the cause investigation type was prepared.
On the other hand, the functional characteristic type resembles the trial-and-error method type. Both common features are "not carrying out cause investigation", "searching for and repeating being able to do now and here", etc. Both have two different points. First, in the functional characteristic type, we are summarizing the functional characteristics of people's movement system by systems theory, and we have the index of therapeutic intervention. By this, the therapist does not need to perform the trial and error at random for change of a situation from the beginning. The second, we can learn as verbalized knowledge. And many therapists can share it as a system of knowledge.
I am summarizing ten functional characteristic based on systems theory. In this essay, I introduce four functional characteristics of them.
(1) Enrich redundant motor capacity!
(2) Wait for an autonomous movement change!
(3) Explore the hidden redundant motor capacity!
(4) Approach multi-elements simultaneously!
In this essay, I show the some examples of the client with apoplexy or a pain, and explained how each therapeutic interventional strategy would actually go to problem solving.
Contextual approach for medical rehabilitation (CAMR) is the system which shows how to understand and avail the three therapeutic interventional strategies. In CAMR, the functional characteristic type is set on a center, and clarifies a target and directivity. After that, CAMR deploys the therapeutic interventional strategies, by combining the cause investigation type and the trial-and-error method type. Each therapeutic interventional strategy completes each other. It is possible to take out a better therapeutic result by this.