治療法略について考える
2020年月9月29日
治療方略について考える（その1）
治療方略：治療の目標設定とその目標達成のための計画と方策
「敵を知り己を知れば百戦危うからず」
これは兵法で有名な孫子の言葉です。「危うからず」とは負けないこと。つまり勝つことも良いには良いが、まず負けないことが一番大事だと言っている訳です。そして負けないためには自分のことと敵のこと、どちらもよく知る必要があると言っているのです。
振り返って僕たちリハビリの仕事も、戦争に喩えるなら勝つことの難しい戦いです。というのもリハビリでは多くの場合、運動障害という治すことができないものを相手にしているからです。たとえば脳性運動障害後のマヒはリハビリでは治りません。日本では50年以上前から壊れた脳の神経細胞の再生や他の脳細胞で機能を代償させてマヒを改善しようとするリハビリ・アプローチがあります。しかし未だにマヒが治ったという報告はありません。「マヒを治す」という目標は立派でも、それをリハビリで実現する方法は未だに見つけられない、あるいはリハビリではそんな方法はないかのどちらかです。50年というのはそれを納得するには十分長すぎる年月ではないでしょうか？つまりセラピストが、見通しの立たない「マヒを治す」という目標に拘り続けることは、目の前の患者さんにとっても不利益ではないでしょうか？
だからこそ今、自分のこと、治療方略や治療技術のこと、そして患者さん自身とその障害のことについてよく知ることが大事です。マヒを治すことはできなくても、今より良い状態を目指すこと、そして良い状態をできるだけ長く維持することはできるのです。つまり勝つ（治す）ことはできなくても、負けない（良い状態にする・維持する）という状態を作り出すことがなによりも大切なのです。
孫子のこの言葉には続きがあり、自分の実力を知っていて相手の実力を知らなければ勝ったり負けたりし、両方の実力を知っていなければ負けるに決まっているということです。
そこで自分たちの持っている治療方略を一度見直して、その効果と限界を整理してみることは有用でしょう。そして運動システムの作動の性質と障害を持った運動システムの状態をよく知ることも有用です。こうして初めていつでも安定して、患者さんのより良い状態を目指すことができるのではないでしょうか？
このシリーズでは、僕たちセラピストの持っている治療方略の長所と短所、限界を明らかにして、障害を持った人とどのように協力していけば良いのかを探ってみたいと思います。そして新しいより良い状態を目指し、良い状態を維持するアプローチを提案できればと思っています。（「その2」に続く）
2020年10月6日
治療方略について考える（その2）
治療方略：治療の目標設定とその目標達成のための計画と方策
治療方略という言葉はあまり聞いたことがないと思います。でも僕たちは学校でちゃんと治療方略について習ってきているのです。まずそれがどんなものだったか振り返ってみます。
僕たちは学生時代、まず人の運動システムが皮膚に囲まれた身体そのものであると習います。そして運動システムを構成する要素には、力を発生する筋肉系、支柱になったり力を伝えたり、力の方向を決める骨・靱帯・関節系、感覚や命令を伝え理解・命令する神経系、エネルギーと酸素を供給する消化・呼吸・循環系などがあると習います。
そして姿勢や運動、あるいは日常生活における課題達成などに問題が起きると、これら運動システムの構成要素のどれかに原因がないかを探るのでしたね。そして悪い要素が見つかると、問題との間に因果の関係を想定します。そして悪い要素を改善しようとします。
たとえば転倒が増えてくると、筋力検査、可動域検査、感覚検査、痛みなどを調べ、悪い構成要素を見つけます。そして下肢の筋力低下が発見されればそれが「転倒の原因」と因果の関係を想定し、下肢筋力の強化というアプローチを行うわけです。
これが学校で習う治療法略で、「要素還元論」というものの見方に基づいています。この要素還元論という見方は社会では非常に常識的で広く浸透しています。たとえば何か事故が起きるとテレビではすぐに「今回の事件の原因は・・」などと一要素、あるいは少数要素を事故の原因として因果の関係を想定しようとしますし、裁判などでも因果関係を立証できるかどうかが争点となったりします。
ただこの治療方略は実は機械の修理と同じ考え方です。悪い部品を見つけ出して、それを修理・交換するという機械の修理と同じ考え方です。だからこの治療方略をここでは、「機械修理型」と呼ぶことにします。
実はデカルト以来、西欧では「人の体は機械である」というアイデア（人間機械論）が今も根強いとのこと。だからこの「機械修理型」の治療方略はごく自然に受け入れられているようです。また西欧文明に子供の時から触れている私たちにもその考えは違和感がないかもしれませんね。実際僕もこの機械修理型の治療方略は最初違和感なく受け入れていました。そして今も違和感があるわけではありません。今は機械修理型しか知らない時は不便だったなと思うだけです。持っている治療方略は多い方が状況に応じて使い分けができるので便利だなと思っています。（この点については後々詳しく説明します）
さて、「人の運動システムは機械と一緒なんだろうか？果たして人も機械も同じアプローチで良いのか？」という疑問を持っている人もいると思います。次回はこの点について考えてみたいと思います。（その3へ続く）
2020年10月13日
治療方略について考える（その3）
治療方略：治療の目標設定とその目標達成のための計画と方策
前回は学校で習う治療方略は「機械修理型」であると述べました。人の運動システムを構造として理解し、問題のある部分や要素を探して治療する過程は、機械の修理と共通しているからです。
実際、人の運動システムとロボットのシステムの構造を簡単に比べてみましょう。たとえば力を生み出すのは人では筋肉、機械ではモーターでしょうか。神経系はコンピュータだし、呼吸・循環系は電池やその配線に喩えられるでしょう。構造で比べると、一見、人の運動システムとロボットには沢山似た点が見つかリます。
でも運動システムの作動の性質で見ると両者はまるっきり異なってきます。実はそこには大きな構造の違いもあるのです。
たとえばロボットがどんな仕事ができるかは、ロボットができあがったときに決まっています。人と話したり、移動できる能力はできあがったときに決まっていて、急にトランポリンやボルタリング、料理をしろと言われても無理です。それらをするための機能が手足にもコンピュータのプログラムにもないからです。でも人の運動システムは、一つの体で、移動し、探し、食べ、作り，戦い、逃げます。更に新しい運動課題を自ら学び、無限と言って良いほど活動を増やし続けることができます。
というのも機械の部品はいつも同じ役割・作動を繰り返します。ギアは回転し、力を伝達するだけです。それぞれの部品を組み合わせたユニットでできることも決まっています。でも人の運動システムでは、各要素・各部位に特定の固定的な機能は定まっていません。
身体の部分で見ても、上肢はものを操作したり、ぶら下がったり、投げたりできますが、体重を部分的に支えて歩く助けもします。手の機能は無限で何に使うかは状況次第です。脚だって歩くだけでなく、字を書いたりものを操作したりもします。
また、1つの筋肉は状況によって、求心性にも遠心性にも異なった運動を生み出します。筋の張力を生み出すメカニズムには、通常の随意的な神経筋ユニットの他に、反射やキャッチ収縮、あるいは単に粘弾性の性質自体があり、1つの運動をするにしても状況によってどのメカニズムが使われるかは異なってきます。（Keshnerの頭部保持の実験などにその具体的な例、頭部の保持に用いられるメカニズムは体幹を揺らす速度によって変化する、があります）また神経系も1つの神経細胞が多くの入力と出力の構造を持っており、状況によって働きを変化させていると考えられます。神経への１つの入力が状況によって異なった反応を生み出し、神経細胞の１つの出力は状況によって異なった運動になるからです。
早い話、1つの運動を様々な異なった筋群で達成するし、逆に1つの筋群で異なった様々な運動をする可能性があるのです。
一見して共通している構造のように見えて、実は大変な構造の違いがあることがおわかりでしょう。ロボットではそれを構成する部品は決まった作動を繰り返すだけで、全体としてできることも決まっています。まあロボットは実現しようとする機能に特定され、それしかできない、いやそれを実現するための最小限のシステムなのです。人ではそれを構成する様々な構成要素は柔軟で多様な働きをし、全体としても信じられないくらい多様で無限の機能を生み出す可能性に満ちているのです。そしてこのことはそれぞれの作動に大きな違いを生み出していくのです。
ロボットの修理のように動きの悪いところに油を差すような考え方ではとても追いつかないところもあるのです。（その4に続く）E.A.Keshner,
Controlling stability of a complex movement system, Physical Therapy 1990:70:844-855
2020年10月20日
治療方略について考える（その4）
治療方略：治療の目標設定とその目標達成のための計画と方策
前回ではロボットは特定の機能を達成するために組み立てられたもので、できあがった段階から特定の機能達成のための最低限のメカニズムしか持っていないと説明しました。しゃべって歩くのなら、そのことしかできないのです。
一方人の運動システムは、驚くほど余剰なリソースと豊富な運動可能性を備えています。人にとって必要な課題はその時、その場でどんどん変わっていきます。移動し、隠れ、探し、捕まえ、加工し、食べるなどです。多様な課題を達成するためには、その時その場で常にその状況に相応しい新しい運動や機能を生み出す必要もあります。ロボットのように機能特定ではなく、その時々で必要な課題を達成するためには必要な機能を無限に生み出す能力を持っているのです。その可能性を生み出すための余剰なリソースであり、多様な運動可能性を最初から持っているわけです。
そして人の運動システムは機械とは構造も作動も違うのに、機械修理型の治療方略で良いのだろうかというのが大きな疑問なのです。
さて、「感覚入力は脳の栄養であり、それを通じて運動を学習する」というアイデアが広く受け入れられていますが、これも機械修理型の治療方略の考え方です。体は脳によってコントロールされている→脳性運動障害は脳が壊れて生じる。体は悪くない→だから、コンピュータのように脳のプログラムが健常者のものに書き換えられれば、からだも上手くコントロールされる、と考えているわけです。機械修理型はまず悪い部分や要素を見つけます。脳性運動障害では悪いのは脳だけで体は悪くない、脳だけを治すと考える訳です。
だからこのアプローチにおける運動学習というのは、コンピュータのプログラム入力のように、感覚入力によって筋活動のパターンや収縮のタイミングのプログラムを一から学ぶことだと考えています。そして臨床ではこの考えに基づいて毎日毎日「正しい」と思われる運動がセラビストと患者によって他動的に繰り返されたりします。
でも実際人の運動学習が、1つの運動を獲得するのに何度も何度も、あるいは何ヶ月も何年も同じ運動を繰り返さないと獲得できないような低性能なコンピュータなら、めまぐるしく変化する現実世界の中で、人類はとっくに滅びてしまったことでしょう。
更に大事なのはセラピストによって他動的に動かされる運動は、とても自律的な運動プログラムに変化するとは思えませんよね。他人によって体を動かされている状態を入力、経験しているだけだからです。
ロボットは壊れると自分で直すことができないので、人が直す必要があります。それで機械修理型の考え方だと、壊れた脳はセラピストが直接感覚入力で操作するというやり方に抵抗がないのかもしれません。
実際にはこの運動学習の考え方自体が、ロボットをモデルに考えられていて、現実の人の運動システムはまったく違う構造、作動であることに気がついていないのです。（システム論による神経系の機能や運動学習はまったく別のアイデアになります。いずれ紹介しようと思います）
この機械修理型の治療方略を基にしたアブローチは日本では50年以上の歴史がありますが、未だにマヒが治ったという報告がないのは、この考え方ややり方が間違っているかもしれないと考えた方が現実的です。
機械修理型の治療方略が特に脳性運動障害で上手くいかない理由は他にもありますが、ここではこれだけにしておきます。
一方整形分野などでは、機械修理型は実は上手く機能することもあります。もっとも上手くいく場合には一定の条件があります。その条件の説明はここでは脇道にそれてしまうので省きます。まあ上手くいったり、行かなかったりです。
さて、次回からは機械修理型ではなく、臨床で自然に発生する、多くのセラピストに自然に獲得される治療方略について紹介していきたいと思います。（その5に続く）
2020年10月27日
治療方略について考える（その5）
治療方略：治療の目標設定とその目標達成のための計画と方策
さて、前回までで要素還元論の見方から「機械修理型」の治療方略が生まれたこと。その治療方略は一見して人と機械の似た構造を基に治療しようとしていること。しかし実際には機械と人の運動システムではまったく違った構造があり、それによって作動の性質もまったく異なっていることを説明してきました。
要素還元論が見た目のシステムの構造と機能を基に、問題のある要素に焦点を当てることに対して、システム論という視点は構造ではなくシステムの作動の性質に焦点を当てます。そうすると人の運動システムの作動の性質を基に、学校で習ったものとはまるっきり異なった治療方略が生まれてきます。
もっともシステム論と言っても、実は視点や対象、領域によって非常に沢山のものがあります。前シリーズ「システム論について話しましょう！」でも西尾の分類を基に、３種類のシステム論を紹介しました。 今回はその中から、「素朴なシステム論」の視点から見た運動システムの作動の性質を基にした治療原理と治療方略を紹介してみたいと思います。
「素朴なシステム論」とは臨床のセラピストが自然に行き着くシステム論の視点です。具体的には以下のエピソードを通して学んで行きましょう。
ある若いセラピストがいます。名前はとりあえず龍馬君としましょう。彼は学校で習った「機械修理型」の治療方略を引っ提げて臨床へ出ます。そしてしばらく患者さんの運動問題の解決に取り組みます。整形疾患などではこの治療方略で上手く解決する場合もあります。でも全体としては上手くいったり、行かなかったりを繰り返します。
そんなある日、二郎さんという腰痛の方と出会います。龍馬君は徒手療法の講習会で習ったように姿勢を見て、脊柱の可動域や周辺の軟部組織を触診し、筋力を評価し、結果痛み周辺の軟部組織が硬くなっていることを見つけます。そして適応のある徒手療法を実施します。二郎さんは「痛みが軽くなった。良くなるなんて初めてだ。先生、すごい！」と喜ばれます。そして龍馬君は「また痛くなったら来てください」と送り出します。表情には出しませんが、実は龍馬君も鼻高々です！「やはり学校で習った機械修理型の治療方略が上手く機能したな！」
ところが一週間後に二郎さんが、「腰がまた痛くなった！」と来られます。見ると前回と同じ様子で、また同じ徒手療法で治し、送り出します。しかしまた一週間後には・・・
このような経験を繰り返すうちに、龍馬君は次第に「痛み周辺の軟部組織の硬さ→痛み」というこの単純すぎる因果関係に疑問を持つようになります。龍馬君は次のように思います。「考えてみると筋膜で全身はつながっている。この方は姿勢も良くないし、腰以外の他の身体部位にも悪いところがあるに違いない。いろいろな要素が影響してるんだ。だからもっと広範囲に悪いところを探した方が良いな！」（その6へ続く）
2020年11月3日
治療方略について考える（その6）
治療方略：治療の目標設定とその目標達成のための計画と方策
こうして龍馬君は痛みの周辺の徒手療法に加えて、より広範囲の柔軟体操やストレッチ、そして腰椎のモビライゼーションなども治療に加えます。もちろんそれによって治療効果は明らかに良くなります。二郎さんが来院してくるのは週1回から2週に1回に減ったからです。痛みが発生するまでの期間が長くなっています。しかし・・・それでも二郎さんは2週に一度は腰痛の治療に通ってこられます。
龍馬君はより良い治療効果を求める向上心と、自分の問題点を受け入れる素直さを持っています。だからこそ、もっと良い効果が得られるように考え、努力します。そうして次のような結論に至ります。「2週に一度という周期で痛みが強くなってくるのは、きっと生活を送る中で周辺の軟部組織がその位の周期で硬くなるような状況にあるからだ。たとえば二郎さんは仕事で長時間同じ姿勢をとっている。そして運動習慣がなく、体を様々に動かしたり、多様な筋活動をすることがないのだ。だからその同じような状況で過ごすうちにいつも同じ身体の軟部組織に硬さが生じてしまうに違いない。だからこの人が置かれている状況自体を変えねばならないのだ！」
こうして龍馬君は次の段階に進みます。広範囲で多様な徒手療法に加え、各種の自己ストレッチや運動を含むホームワークを追加します。こうして二郎さんの通院の間隔は更に1ヶ月に1回と伸びます。
でも龍馬君はまだ満足できません。来院時に二郎さんに聞いてみます。「ホームワークはやっていますか？」「いやあ、できるだけやっているのですが、忙しくなるとついついやめてしまいます」
「なるほど！」と龍馬君はハタと気がつきます。そこで次のように二郎さんに言います。「実はですね、二郎さんの腰痛の原因は、長時間同じ姿勢でいること、あまり体を動かさないことが原因なのです。だから体が自然に同じ姿勢で固まって痛みの原因になるのです。運動しないので筋肉は細くなり、縮み、癒着してしまうのです。その結果、血流が悪くなり、関節の動きを悪くし、神経を圧迫したりもするのです。そしてどんどん腰椎を含む全身が悪くなっているのです。
実は僕にはもうこれ以上できることはありません。だからもし二郎さんが本気で腰痛を治したい、これからの人生を健康に過ごしたいのなら、二郎さん自身がやることを決めて実行していかなくてはなりません」
そうしてこれまでのホームワークに加え、仕事場での姿勢を変えたり、運動をする工夫や日常生活での運動習慣の取り入れ、椅子や照明などの環境設定の工夫等を二郎さんと話し合います。二郎さんも納得して、生活習慣全体の見直しを図ることに熱意を示されました。
こうしてついに二郎さんは来なくなりました。そんなある日、町で二郎さんと偶然出会います。「腰痛はどうですか？」と尋ねると「先生に言われたように歩行距離を伸ばしたり、階段を使ったり、仕事の合間にラジオ体操とストレッチをするようになって腰もすっかり良くなりました・・・あ、それに聞いてください！ある日股関節が痛くなったんですが、思いついて大股で歩くようにしたんです。そしたらそれまで痛かった股関節が楽になることを発見しました。運動って本当に大事ですね！」と明るく笑いましたとさ！めでたし、めでたし・・・・（その7に続く）
2020年11月10日
治療方略について考える（その7）
治療方略：治療の目標設定とその目標達成のための計画と方策
さて龍馬君のようなストーリーはセンスの良い、向上心のある、自分の間違いや未熟さを素直に受け入れるセラピストなら、程度の差こそあれ経験しているのではないでしょうか？
最初龍馬君は学校で習ったように、身体の構成要素を基に因果の関係を想定していました。しかしそれでは上手くいかないのです。つまり腰部周辺の軟部組織だけが原因だとする「機械修理型治療方略」だけでは一時的な変化しか起こせないと気づきます。
実際の慢性痛にはより沢山の身体部位が関係し合っている、つまり身体内の軟部組織が幅広く影響しあっていることに気づきます。さらに軟部組織のみではなく、身体内の様々な要素、つまり関節内運動や血液循環の低下、神経の圧迫などと関係する要素群に気づきが広がっていきます。これが素朴なシステム論の第一段階です。つまり身体内の様々な部位・要素の相互作用として腰痛という問題が生じると気がつくのです。
また次にはこの慢性の痛みが、身体の構成要素だけに止まらず、仕事や環境、生活習慣などの相互作用によって生まれていることに気がつきます。痛みはまさに身体だけで作られるのではない。こうなると素朴なシステム論の第二段階です。アプローチする構成要素は身体内に止まらず、仕事環境や運動習慣、生活習慣などに広がっていきます。
つまり運動システムの作動は機械のように明確で単純ではなく、各部位や要素がお互いに影響を受け合って変化しながら1つの状況、つまり腰痛という状況に落ち着いていくことに気がついたのです。龍馬君は経験を通して、運動システムの作動の性質の一つ、「身体のみならず環境や習慣などの各要素間の相互作用によって問題が繰り返し生まれる状況が作られる」ことに気がついたのです。（その8に続く）
2020年11月17日
毎週火曜日の連続エッセイもいつの間にか連続100週を超えていました(^^)何か記念のイベントすれば良かった(^^;)
治療方略について考える（その8）
治療方略：治療の目標設定とその目標達成のための計画と方策
また龍馬君は、沢山の要素の複雑な相互作用によって作られる状況下では、1つの要素を変化させたところで、その変化は相互作用の中ですぐに消耗されて元の状況に戻ってしまうということに気が付くのです。ちょうどビー玉の入っている金魚鉢を揺するところを想像してください。金魚鉢を揺するとビー玉は動き出しますが、重力と摩擦によってやがて止まってしまい、再び元の同じ場所に落ち着きます。
つまり最初に行っていた痛み周辺の軟部組織の徒手療法は、一時的な痛みの改善という変化を起こしているだけで、その改善も日々の生活の中ですぐに消耗されてしまって元の痛みの状態に戻っていたのです。
また一時的な変化を繰り返しても決して持続的な変化にはつながらないなら、それは運動システムが持っている揺らぎを起こしているに過ぎないと思いました。だからやり方を変えないとダメだということに気がついたのです。つまり金魚鉢を揺すっているようなもので、一時的な変化は起こしてもまた元の状態に落ち着いてしまうのです。
さらに龍馬君は「自分が患者さんの運動問題を解決してあげるのだ！」と意気込んで、そのように努力し、振る舞ってきました。二郎さんに褒められたため、更にその傾向を強めたのです。しかし実はその振る舞いは二郎さんとの関係の中では、「どうするべきかを指示する龍馬君とそれに依存する二郎さん」という強い依存関係を作っていたことに気がつきます。
龍馬君は一生懸命に考え、努力して、問題解決の主導権をいつの間にか強く握っていたし、二郎さんは「この先生について行けば、この問題は大丈夫、いつか解決する」と依存してしまったのです。
そして龍馬君は、二郎さんが自分に依存していること、しかし問題解決の主役は自分ではなく、二郎さん自身だと気がついたのです。誰より二郎さんの腰痛が治ることを願っているのは二郎さん本人に違いないからです。それで問題解決の主導権を自分から二郎さんに返してあげることにしました。そのためには患者教育が大事であることに気がつき、痛みの原因と解決の丁寧な説明をしました。こうして治療の主体はセラピストから患者自身に移っていったのです。結果、二郎さんは運動によって自分の痛みが解決できることを知ったのです。痛みに支配されていたのに自ら痛みをコントロールされるようになったのです（その9に続く）
2020年11月24日
治療方略について考える（その9）
治療方略：治療の目標設定とその目標達成のための計画と方策
前回龍馬君が理解したような内容は、多くのセラピストも経験していて、直感的に漠然と自分だけの治療方略として身に付けていることを述べました。しかしそれは感覚的に理解したもので、決して明確に言語化されないし、体系化されることもありません。そのため必ずしもその治療方略は他の場面で応用されなかったり、他人に伝えることもできないのです。惜しいことです。
だから今回は「素朴なシステム論」を基に、いつでも臨床で使えるように、簡単に「運動システムの作動の性質」と「治療原理」、「治療方略」としてまとめておこうと思います。
ただし龍馬君の経験はまだまだ不十分なので、ここではCAMRの知識体系を追加してより臨床で使えるように修正しています。
【素朴なシステム論によって生まれるアプローチの体系】
1. 人の運動システムの作動の性質
①運動問題は、問題の見られる部位の周辺の要素だけでなく、全身の様々な要素が関係している。つまり運動問題は全身の様々な部位や要素などの相互作用として生まれている
②更に運動問題は、仕事内容や環境、生活習慣、性格なども影響している。身体を含めそれらの沢山の要素の相互作用から生まれる状況によって運動問題が生まれている
③また徒手療法で身体の一部位を変化させて治ったように見えても、上記の慢性痛を生み出す状況の中で変化は消耗され、痛みを生み出す状況は元に戻ってしまう。つまり一時的な変化を起こしているだけ。
④一時的な変化は元々持っている揺らぎの範囲に過ぎないかもしれない。いくら繰り返しても持続的な変化にはならないかもしれない。（一時的な変化と思われるものが持続的な変化に変わることも時々往々にしてありますが、それには条件があり、ここでは述べません）
⑤結局、繰り返す問題とは、その問題を維持するような頑固な状況の中にある
⑥セラピストが問題解決にしゃしゃり出て主人公になってしまうと、患者は依存的に振る舞うのではないか。 そして上記のことから、次のような治療原理と治療方略が生まれてきます。（その10に続く）
2020年12月1日
治療方略について考える（その10 最終回）
治療方略：治療の目標設定とその目標達成のための計画と方策
前回の続きです。前回は素朴なシステム論の視点から理解した運動システムの作動の性質をまとめました。今回はそれを元にした治療原理と治療方略を考えてみます。
【素朴なシステム論によって生まれるアプローチの体系】
2. 治療原理
①治療とは1つあるいは少数の要素を改善することではない。身体、精神、環境、仕事や生活習慣などの影響を受けて生まれる状況を変化させることである
②状況を変化させるためには変化させられる要素をできるだけ多く変化させよ。あるいは要素間の関係性を変化させよ。
③アプローチして良い状況変化が出れば繰り返せ。変化しなかったり、悪くなるようなら別のことをやって見よ（状況変化が良いか悪いかは予測が難しく、やってみないとわからないことも多い。経験を積むとおぼろながら予測がつくようにはなる）
④一時的な変化と持続的な変化を見分けること。毎回元の状態に戻っているようなら、それは揺らぎをおこしているだけ。変化しない、つまり停滞の状態なので別のことをやって見よ。
⑤問題解決の主導権は、その問題解決を一番望んでいる人（患者や家族）が持つべき。セラピストはサポートの役割であることを意識せよ
3. 治療方略
①部位や要素に拘ることなく、その時、その場で変化できそうなものはできるだけ多く思いついて実施してみよ。そして今やっていることを色々と組み合わせてみよ。やって良ければ繰り返せ。ダメなら他のことをやったり、違う組み合わせを考えよ（多要素多部位同時方略）
②問題解決には、継続したアプローチが必要なこともあり、無理なく継続できるよう問題解決に一番意欲的な人物を中心に治療を展開することを考えよ（クライエント-セラピスト協働方略）
こうして、学校で習った機械修理型治療方略とはまったく異なった治療方略の体系を手に入れましたね。
「多要素多部位同時方略」と「クライエント-セラピスト協働方略」です。それぞれには更に詳しい説明がありますが、ここでは省略します。また機械修理型方略も状況によっては有効なのでこれで3つの治療方略を持つことになります。
システム論には今回検討した「素朴なシステム論」の他に科学的研究や哲学的視点を基にしたものがあり（「システム論の話をしましょう！（その1）に出てくる分類の②と③）、それらからも非常に重要な、エキサイティングな治療方略が生まれますが、今回はこれで一応区切りをつけます（終わり）
