医療的リハビリテーションで使われる二つの理論的枠組みの違い
　　 -2つの異なる理論的枠組みから見る上田法 -
葵の園・広島空港　理学療法士　西尾幸敏
(上田法治療ジャーナル, Vol.24 No.1, p3-35, 2013) ”
　続きです。まだまだ続きます。
　
　 　

医療的リハビリテーションで使われる二つの理論的枠組みの違い
　　 -2つの異なる理論的枠組みから見る上田法 - その１２
葵の園・広島空港　西尾幸敏

②外骨格系運動方略
　外骨格系動物は、外骨格に支持を任せることによって、体肢の運動だけに集中することが出来た。実は人でもこれに似た運動方略はしばしば見られる。脳性運動障害ではしばしば体幹部を過剰に硬くして、体幹の運動範囲を小さくし、重心移動範囲を狭めて安定を得るような方略がしばしば見られる。比較的若い廃用症候群の方でも、動き始めてすぐにはこの方略が見られる。体幹部の柔軟性を低下させ、運動範囲や重心の移動範囲を小さくし、コントロールを容易にする方略である。
　全身、特に体幹・下肢筋力の低下のある方では、歩行時にコントロールする部分が少ない方が容易いということは前節の説明から想像がつくだろう。人は柔軟で多彩な体肢の動きを自在に素早く正確にコントロールするための基礎として、非常に柔軟で変化に富み安定した体幹を持っている。「変化に富む」と「安定」という相反した状態を状況に応じて無限に組み合わせて創り出すことができる。しかしそれには、中枢神経系のコントロールや十分な筋力、柔軟性が必要なのである。それらが得られないときは、体幹部を硬くして、運動範囲を小さくし、全身のコントロールを出来るだけ容易にするために、体幹部自体の柔軟性を低下させようという方略が出てくる。CAMRでは、それを「外骨格系運動方略」と呼んでいる。
　もちろん多くのケースではこんな大げさな言い方をしない。つまり長いこと寝たきりの方は自然に体幹部の柔軟性は低下して、「結果的に」外骨格系運動方略を取ることになる。しかし脳性運動障害では特に、「手段として」この外骨格系運動方略が選ばれていることも多い。

③乏しい解決
（※ホームページ転載時の注意） 　本来豊富で多彩な運動余力が失われた体で、なんとか運動課題を達成するために外骨格系運動方略をとることを説明した。この方略は偽解決のように問題を解決しないわけではなく、それなりに効果を上げている場合も多い。片麻痺者の歩行時に見られる反張膝も歩くという課題を達成している。つまりそれなりに課題達成的な運動を生み出しているが、　常にそれしか方法がないという場合、CAMRではそれを「乏しい解決」と呼ぶ。
　本来は運動課題を達成するために、出来るだけたくさんの運動余力（運動リソースと運動スキル）を身につけることによって、より多彩な運動解決の方略をとることができる。しかし何らかの原因（脳の傷害や末梢性神経麻痺、廃用による筋力低下など）で運動余力が失われた場合、人は残った運動リソースと運動スキルをなんとか利用して少ない、あるいはたった一つのやり方で課題を達成しようとする。
　脳卒中などの脳性運動障害ではこの乏しい解決は、傷害直後に起きやすい。病気などで変化してしまった未知の身体をなんとか動かし、試行錯誤を繰り返しながらなんとか辿り着いたのが体幹部を硬くしたり、あるいは患側上肢の屈曲や反張膝だったりする。
　目の前の課題（座るとか立つとか）の課題達成が最優先されるため、手っ取り早く利用出来る運動方略が選ばれやすい。たとえば患側上肢も、傷害直後にはブラブラして重心を揺らしたり、患側へ重心を引っ張ったりと不安定の原因となる。特に患側下肢や体幹の支持性が弱かったりすると大きな不利となる。しかし屈曲位で硬くして体幹に密着すると、より重心を健側へ引きつけることによって安定させることになる。他に患側下肢の反張膝を利用して、体重を支えるなどもそうである。
　これらの「乏しい解決」は、最初にうまくいったからという理由で、単に繰り返されるばかりか、ますます強められる傾向がある。（この辺りは偽解決に似ている）実は元々使われていない運動余力があるかもしれないし、立位・歩行を続けるうちに患側下肢や体幹部の筋力等の運動余力が改善し、他の運動方略を選択する可能性が生まれたかもしれない。しかし「乏しい解決」が繰り返されるためにその可能性に気がつかない場合もある。CAMRではこの気づかれていないあるいは使われていない運動余力を「隠れた運動余力」注２と呼んでいる。実際気がつかれるまでは、ないのと同じなのである。

注2　「隠れた運動余力」のアイデアはTaubらが言う「不使用の学習」17)のアイデアとも似ているかもしれない。

※ホームページ転載時の注意
上田法会誌に掲載時には「乏しい解決」と書いていたが、現在2014年1月からの講演会なりfacebook pageでは
「貧弱な解決」
と内容はそのままに言い換えている。